KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2012
Nomor : ...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala --- NAMA SEKOLAH ------,
Nama : ...........................................
NIP : ..........................................
selaku Kepala --- NAMA SEKOLAH ------
Kabupaten / Kota : .......................................
menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :
Nama : (tidak boleh disingkat)
No. Induk Siswa : Kelas
Program Studi : ○ IPA ○ IPS (copy lingkaran hitam●lalu paste pada lingkaran putih yg dipilih)
Alamat : (tidak boleh disingkat)
Adalah benar-benar siswa ---- NAMA SEKOLAH ----- yang akan (pilih: akan or telah) mengikuti Ujian Nasional ( UN ) tahun 2012.
Demikian data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (khusus untuk ITB, bisa mengikuti format surat dari ITB)
................, (tanggal bulan tahun) KEPALA SEKOLAH
..................................................
NIP ......................................
(jika foto tidak diminta oleh universitas tempat anda mendaftar, maka kotak foto ini bisa anda hapus)
(harus di print 2 lembar di kertas folio. 8.5 x 13 inch. Atau 21.59 x 33.02 cm)
(untuk tanggal, ketik tanggal hari pada saat akan minta TTD Kepsek,misal akan mnt TTD bsk ketik tanggal besok,msl akan mnt TTD lusa ketik tanggal lusa)
:.