KOP SEKOLAH
S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor : 422 / / SMA / Disdik / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 ....Kecamatan ....Kabupaten ...., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : nama
Kelas : XII ( Dua Belas )
Program/Jurusan : IPA
Nomor Induk Siswa / NISN : -
Nomor Peserta Ujian Nasional :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Nama Orang Tua / Wali : -
Alamat : -
Siswa tersebut adalah benar siswa sekolah kami yang sedang duduk di kelas XII (Dua Belas) Tahun Pelajaran 2011/2012.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...., 14 Mei 2012
Kepala SMAN 1 ....,
....................................
NIP. .............................
:.