Contoh LAMPIRAN II dan III DUPAK GURU

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03 IV/PB/2010 NOMOR : 14 Th 2010

TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama : RETCI ANGRALIA, S.PD. M.PD

NIP :19850315 201001 2 018

NUPTK :9647763663210020

Pangkat/golongan ruang/TMT :PENATA MUDA/ IIIa/ 1 JANUARI 2010

Jabatan : GURU SENI BUDAYA

Unit Kerja : SMA NEGERI I SUNGAI PENUH

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO.

U R A I A N

HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI

KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

Melaksanakan proses pembelajaran

1	Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian Selama 1 Tahun ( 2 Semester) : - Semester Genap Tahun 2011-2012 - Semester Ganjil Tahun 2012-2013
2	Penilaian Kinerja Guru (PKG) Selama 1 Tahun (2 Semester) - Semester Genap Tahun 2012-2013 - Semester Ganjil Tahun 2013-2014

16,64

9,75

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. Menjadi Wali Kelas Tahun Pelajaran 2011/2012

1,00

2. Menjadi Pembina Seni/ Pembimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

1,14

3. Menjadi Guru Piket selama 2 Tahun

1,00

4. Menjadi TIM Penilai Tindakan Sekolah 2011/2012

0,50

5. Menjadi pembina 7K selama 1 tahun 2011/2012

0,50

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SUNGAI PENUH, 25 NOVEMBER 2013

Kepala Sekolah

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah

2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya

4. menjadi kepala perpustakaan

5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

7. menjadi wali kelas

8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar

10. membimbing guru pemula dalam program induksi

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA