PEMERINTAH KABUPATEN ...................DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ...................
KECAMATAN ................. – KABUPATEN ..................
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN
Nomor : 421.2 / 376 / SD........./ 2012-G
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................
N I P : ........................................
Pangkat / Gol. Ruang : ............................
Jabatan : Kepala Sekolah
Berdasarkan Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor : 73 Tahun 2011 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Tunjangan Profesi dan Bantuan Tunjangan Guru /
Pengawas dalam binaan Kementerian Agama, Maka dalam proses pembayaran Tunjangan
Profesi Guru Periode II ( Juli – Desember ), terhitung mulai tanggal 1 Juli 2012 telah secara
Nyata masih menduduki jabatan Guru Mata Pelajaran Agama Kristen pada SDN ....................
dan diberi perbulan sebesar gaji pokok yang bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil, dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak
Benar yang mengakibatkan kerugian Negara, Maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
| | Rentong, 01 Oktober 2012 Kepala Sekolah .................................. NIP. ............................ |
:.