contoh laporan perkawinan buat Karis

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BANK

NOMOR : 08 / SE/1983

TANGGAL : 26 APRIL 1983

Sintang

Kepada

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Sintang

Sintang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

k. Nama : Sabar Darono Hadi Pranowo,S.Pd

l. NIP / Nomor Identitas : 19860305 201001 1 012

m. pangkat Gol.Ruang : Penata Muda tk. I / III B

n. Jabatan / pekerjaan : Guru

o. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sintang

p. Instansi : SMA N I Ketengau Hulu

q. Tempat dan Tanggal Lahir : Sintang, 5 Maret 1986

r. Jenis Kelamin : Laki-laki

s. Agama / Kepercayaan

Terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam

t. Alamat : Jalan Pahlawan No.I Senaning

bersama ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya ,

a. Pada tanggal : 5 Mei 2012

b. Di : Desa Merarai II Kec. Sei Tebelian, Kabupaten Sintang

Telah melangsungkan perkawinan pertama yang pertama dengan Wanita / Pria sebagai tersebut dibawah ini :

k. Nama : Titin Suciani, S.Hut

l. NIP / Nomor Identitas : ...............................

m. pangkat Gol.Ruang : ---------

n. Jabatan / pekerjaan : Swasta

o. Satuan Organisasi :

p. Instansi :

q. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 16 Mei 1987

r. Jenis Kelamin : Perempuan

s. Agama / Kepercayaan

Terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam

t. Alamat : Desa Merarai II Kec. Sei Tebelian, Kabupaten Sintang

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

1. Pas photo Istri hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) Lembar

2. Salinan Sah Surat Nikah 2 ( dua ) Lembar

3. Laporan perkawinan sebanyak 2 ( dua ) lembar

4. Photo copy SK CPNS sebanyak 2 ( dua ) lembar

5. Photo copy SK PNS sebanyak 2 ( dua ) lembar

6. Surat pengantar dari Pimpinan Unit Kerja

III. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

Diselesaikan dengan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri/ Suami

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : HORMAT SAYA

Adrianus Mayor,S.Pd Sabar Darono Hadi Pranowo,S.Pd

NIP.19661215 199807 1 001 NIP. 19860305 201001 1 012