SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :………………………………………………………..
U m u r :………Tahun
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………..
S t a t u s :Kawin/Duda/Janda/Lajang
Hubungan Dengan tertanggung :Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Saudara Kandung
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Sdra/
Kami yang bernama :
N a m a :………………………………………………………..
U m u r/Tanggal lahir :………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :………………………………………………………...
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………...
S t a t u s : Kawin/Duda/Janda/Lajang
Telah meninggal dunia pada :
Jam……..Hari……………….Tanggal……………………….di…………………………..
Karena sakit dan dalam keadaan mendadak sehingga tidak dapat dibawa ke Rumah
Sakit,Puskesmas maupun Puskesmas Pembantu dan atau kepada Petugas Kesehatan yang
Terdekat,
Kronologis meninggalnya Almarhum dari sejak sakit sampai meninggal dunia sbb:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.
Sebadak Tanggal............................................
Yang menyatakan, Mengetahui
Kepala Desa ............
Kec......................
materai
(…………………………) (...............................)
:.